“免费药耐药以后，可以再选择自费药”，靠谱吗？
最近我们检测出来并且经过确证准备服药的数位感染者有着共同的情况：CD4数量特别低，同时病载特别高，二者同时同时存在。医生依旧让感染者服用替拉依。一位常年和我们保持的大哥找到我们，他觉得替拉依的副作用大，想咨询能不能换自费药。实际上，在CD4特别低、病载特别高的情况下，选择替拉依组合，新发感染者更容易耐药。
01 自杀式误区
以下两个问题是感染者（包括服药多年的感染者）最常见的误区： 先选择吃免费药，耐药之后再去吃更好的自费药，这样才能保证自己有药可吃。 如果现在就把最好的药都吃了，之后发生耐药吃不了，是不是就没有药可吃了。
02 免费药和自费药的关系
2005年当我国免费开展抗病毒治疗，当时CD4小于200才能领取国家免费药品，艾滋病患者享受了国家“四免一关怀政策”，2000年后坚持到现在的患者很多，一直服用奈韦拉平片、拉米夫定及齐多夫定坚持到了现在，由此可见，对于部分患者来说，虽然是早期的药品，但是对于部分人来说，疗效也是值得肯定。 随着医疗科技的发展，国外的药品研发越来越多，而国内很多药品暂时未得到更新，目前的药品还只是停留在替诺福韦、奈韦拉平、齐多夫定、依非韦伦等药品上面，而在国外，齐多夫定在特殊情况才会使用它。
那么免费药物和自费药或者医保药物有什么关系吗？
第一、从生产厂家来说，目前的免费药品除了克力芝以外都是“国产”，而自费药品是进口的。进口药和国产药价格和质量的区别。
第二、从治疗经验来看，目前免费药品使用10-20余年，对于药品属性很多医生都积累了丰富的使用经验，而对于部分地区，很多医务人员都没有见过这些进口药品。
第三、从耐药屏障来看，目前使用的整合酶抑制剂及融合酶抑制剂耐药屏障较免费药品高，而核苷类药物耐药屏障较低。（下文会提到药物类型）。
第四、从服药便捷性来看，绥美凯、捷扶康已经做到了三合一、四合一，每天一片，服用起来非常方便。
第五、经济上，免费药可以在当地艾滋病防疫部门领取，而自费药品需要一个月1000-4000不等，对于经济压力大的患者，服用免费药品可以节约一大笔开支。
第六、药物的副作用，只是对于药物性肝损害、肾损害及中枢神经系统的影响上目前新出的药品得到了改善，不管是自费药、免费药均存在一定的副作用，大小而已。 总结为一句话：免费药和自费药，在治疗效果上的差别是副作用。和是否耐药无关。也就是说，无论先吃免费药还是自费药，只要耐药，都有可能无药可吃。而不是很多人认为的“免费药耐药以后，可以再选择自费药”。
03 揭秘自杀式服药认识
目前，国际上的艾滋病抗病毒药物共有7大类，30多种（包括复合制剂）。 国内可及的有5大类，分别为核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）、非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（PIs）、整合酶抑制剂（INSTIs）和融合酶抑制剂（FIs）。
之所以存在这种观念，是把国家免费药等同于老药、比较差的药，而自费药等同于新药、比较好的药。但这种理解是不完全正确的。 我们所说的老药主要是集中在核苷类、非核苷类和蛋白酶抑制剂这三类，目前可及的新药主要是整合酶抑制剂。 而耐药的产生，往往是发生在同一种作用机制下的药物。如果某种药发生了耐药，那么同一类药都会失效。 比如说，使用整合酶抑制剂，出现了耐药，那在这种情况下，用其他整合酶抑制剂或者是第一代、第二代的整合酶抑制剂，可能都是没有效果的。 如果这时应用非核苷类或蛋白酶抑制剂，不同类型的药物之间并不会发生交叉耐药。 所以，从药物角度来考虑，分成免费药或者自费药，国产药或者进口药，原厂药或者印度药都是错误的。并不是用新药出现耐药，再用老药就没用，只要是不同类别的药，同样可以起作用。
04 举个例子
先吃免费药耐药了还可以吃自费药，如果自费药耐药了还能再吃回免费药吗？ 这句话的意思是：先吃替拉依，耐药了还能再吃替拉DTG，如果替拉DTG耐药了，还能再吃替拉依吗？ 答案是，首先如果替拉依三种药全都耐药，是吃不了替拉DTG的，因为核苷类的两种药（替诺+拉米）已经不能吃了，你只能选择吃克力芝+DTG，或者齐多拉米+DTG这样的组合来吃。同样替拉DTG耐药也不可以再吃替拉依了，可以选择齐多拉米+克力芝这样的组合吃。 但作为后备方案，这几个组合都不是特别好，要么副作用偏大，要么包含了中低耐药的“半残”药物，因为替诺和拉米耐药的话，核苷类药物基本都受影响，齐多夫定，阿巴卡维和恩曲他滨，都变成高度或者中低度耐药的药物。 但你需要此时最需要关注的，是如何保护好替诺和拉米，尽量别让它们耐药，而不是等着它耐药了再想办法吃别的。
05 学会带脑吃药
1.疾病的需要性，如患者存在贫血，避免服用齐多夫定、存在抑郁避免服用依非韦伦、存在结核病避免利福平及克力芝同时服用。 2.目前利匹韦林已经进入医保，对于服用依非韦伦头晕等情况的患者有了多一份选择。 3.对于经济条件一般的患者可以享受免费药品，而对于有经济能力、并追求生活品质的患者，早期服用耐药屏障高、副作用小的药物往往获益较多。 4.部分城市缺乏自费药品的采购，而免费药品可以在当地防疫部门领取。 5.对于存在严重腹泻及抑郁患者，自费药品是不二选择。 在治疗任何疾病上面，没有最好的药品，只有适合自己的药品。