中国HIV报告现存感染者破百万,U=U能否破除艾滋污名?

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“U=U ”(测不到=不传染)是什么? 

三年前, HIV感染者钱小壕在一个活动上第一次听朋友说起“U=U”。他很讶异,“居然还有这样的事情”。受到这个信息鼓励,确诊感染将近7年后,钱小壕终于去了医院感染科,主动接受HIV抗病毒治疗。

服药第二个月后,钱小壕自费再次做了HIV病毒载量检测,虽然体内还有病毒,但是病毒载量已经低于检出线,血液中病毒已检测不出,也就是病毒被抑制了。钱小壕把检测报告发给当时告诉他U=U的朋友,他还记得朋友对他说的话——“恭喜你重生了。”

什么是“U=U”?准确的解释是,HIV感染者按规定接受抗病毒治疗后,血液中如果6个月以上测不到HIV病毒量,即病毒有效抑制,并且持续保持检测不出时,HIV感染者经性行为方式将艾滋病毒传染给其阴性伴侣的传染风险为零,即“不具传染力”。

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多项大样本的临床研究证实了这一结论。2016年,国际上发起了“U=U”行动,前一个U意思是“测不到病载”(Undetectable),后一个U则指代“不具传染力”(Untransmittable)。

近几年,世界卫生组织、联合国艾滋病规划署等多家国际组织和公共卫生机构也陆续表态支持“U=U”。在中国,随着HIV感染者社群组织的普及和宣传,“U=U”亦开始进入普通中国公众的视野。

“U=U”的科学证据

雪明是深圳市罗湖区爱同行健康促进中心的工作人员。他自2010年起投身防艾一线,在一家艾滋病自愿咨询检测(VCT)门诊服务。每天,来门诊咨询的大概有七八个人。接待来访者时,雪明会先询问对方发生了什么样的行为,判断有无感染风险。随后,来访者会接受HIV抗体筛查。如果筛查出阳性,雪明和同事会提供危机干预(心理支持、艾滋病预防和治疗咨询),并转介到定点医院接受免费的抗病毒治疗。

一次HIV抗体快速筛查用时大约15分钟。在等待结果时,雪明会给来访者介绍HIV综合预防的理念——包括使用安全套、暴露前预防、暴露后预防、“治疗即预防”等不同的艾滋病防控策略。这些都是目前确认可预防HIV的方法。

其中,在“治疗即预防”策略之下,就包括了“U=U”。

对于U=U的说法,很多来访者会表现得很惊讶。雪明会这样跟他们解释:“传染HIV实际上需要4个条件——阳性感染者要排出病毒,病毒要存活,病毒要进入被感染者体内,还需要有足够量病毒。使用安全套的目的是防止病毒进入到感染者体内;而‘U=U’的策略就是让病毒载量持续降低到足够低的程度,使之不具有传染性。”

这一说法实际上在过去十多年里得到了多项研究的证实。 

2008年,瑞士国家艾滋委员会(SNAC)发布了一份声明:坚持抗逆转录病毒治疗、病毒载量至少6个月低于40cp/ml,并且没有其他性传播的传染病感染者不会通过无安全套的性行为将HIV传染给伴侣。

这份报告发布之初,引发了巨大争议,即使是很多专家也质疑这样的结论。

早在瑞士发布声明之前的2005年,一项名为“HPTN 052”(HIV Prevention Trials Network)的研究课题由北卡罗来纳大学全球健康和传染疾病研究中心主任Myron S. Cohen牵头启动。这项研究招募了9个国家的13个地区近1763对HIV一阴一阳的“配偶”,97%为异性恋配偶,研究发现早期抗逆转录病毒疗法(ARD)可以显著降低对伴侣的感染率。

“HPTN 052”临床研究最终完成已经是十多年后的2016年7月。《新英格兰医学杂志》上发表研究最终结果:当HIV感染者在免疫系统相对健康的早期就开始抗逆转录病毒治疗,他们通过性行为感染伴侣的可能性降低了93%。在所有1763对配偶中,只要是治疗中HIV病毒载量得到稳定持续抑制的,就没有发生一例通过性行为传染伴侣的事件发生。

HPTN 052研究主要负责人Myron S. Cohen教授曾说,“这项研究实际上确认了在HIV感染者诊断之后第一时间给予他们治疗的意义,这不仅有助于改善他们个人的健康,对于公共健康也很有必要。”

他说的实际上就是HIV“治疗即预防”策略。

除了“HPTN 052”研究,U=U的结论也得到其他多项学术研究支持,包括PARTNER、Opposites Attract、PARTNER 2等。在这些研究中,病毒载量检测不到的标准是200拷贝/毫升以下。

在PARTNER研究里,总计58,000次的无套性行为中,“病毒量测不到”的HIV感染者们,将艾滋病毒经性行为方式传染给其健康性伴侣的发生次数是零。

Opposites Attract研究则发现,达到持续检测不到的情况下,在17,000次男男同性无套性行为中,亦无艾滋传染的情况发生。自从鸡尾酒疗法出现至今,尚无任何“病毒量测不到”的感染者借由性行为传播艾滋病毒的确定案例。

2019年,权威医学期刊《柳叶刀》发布了一项名为《PARTNER 2 STUDY 结题报告》的重大科学研究成果。这项长达8年、14个欧洲国家55个诊所参与,有效数据记录了782名男同性恋伴侣的76088次无套性行为后发现:“当按规定接受抗病毒治疗的感染者,达到病毒载量抑制时,即使通过无安全套的性行为,其传播HIV的风险为零。”

“突破人心的那道坎”

“就好像给你一杯水,水里如果只有一滴毒药,那你可能只会拉肚子,但如果是20滴毒药,你可能就会丧命”。2016年以来,雪明和同事开始在接待VCT门诊中给来访者“灌输”“U=U”的知识和理念。当遇到不能理解U=U的咨询者时,雪明通常会打这个比方去做尝试解答。

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他认识的一些“阴阳恋”伴侣因为U=U收获了信心,继续发展亲密关系。而在以前,雪明要面对的情况是,确诊阳性的感染者自己的心理先崩塌了。感染者会感到自卑,觉得自己做了亏心事,背负上巨大的心理压力,即使对方可以接纳,也放不下自己心里的包袱。 

“如果能够普及U=U,告诉公众,HIV感染者可以正常生活,相信可以鼓励怀疑自己感染的人去主动检测。”HIV阳性感染者刘君(化名)对记者说。

2015年,刘君从前任那里感染了HIV。得知结果后,他极度焦虑,恐惧自己的生活会受影响,“不知道自己还可以活多久”,很多想做的事情怕都做不了了,还担心将找不到可以接纳自己的未来伴侣。

过后,刘君想明白了,“恐慌不是来自于我的身体,而是来自于社会对我的态度。”靠着乐观的性格,他走出黑暗的角落,主动治疗,服用国家免费的抗病毒药物,并定期随访,一年后,刘君的病毒载量被抑制,检测不出。 

越来越多的证据证明,HIV感染者可以过上普通人一样的生活,工作、学习、恋爱,生育,活到足够老。

面对艾滋病的污名之墙,“U=U”似乎在科学上给出一击有力的拳头,因为现在只要持续抑制病毒,HIV感染者就连“做爱”都和普通人无差了。

致力于在国内推广“U=U”的北京无国界爱心公益基金会理事长孔令坤说,“要消除隔阂、歧视与不公,利用U=U科学工具是最有效的。”

2017年,钱小壕知道U=U开始主动服药治疗时,内心怀有希望,希望通过持续治疗抑制病毒后,他可以勇敢地跟伴侣“出艾”,不再隐瞒。为此,他在医生的指导下选择疗效更好,价格也更贵的治疗方案,在一种免费药物的基础上,再使用了2种自费的药物。一个月的药费是1980元。用药2个月后,病毒载量检测不出了。但他的伴侣没有等到报告出来就发现了他是阳性感染者,最终还是与他分手。

在生活中,刘君是个出柜的同性恋者,他还要再背负多一重的压力和焦虑——跟别人“出艾”(告知他人自己是感染者)。认识的一些人突然消失了,再也联系不上,“人心里还是会有道坎”。但刘君还是遇到了自己钟意也愿意接纳自己的交往对象,对方并不是感染者。刘君相信,“普及U=U,有助于人们突破那道坎。” 

雪明曾接过一个HIV感染者,这是一名建筑工人,40岁左右,从小山村来到大城市打工,一年回老家一次,妻子留守家乡。这个男人属于社会底层和边缘人群,不舍得花钱,不愿意治疗。志愿者告诉他,现在国家给HIV感染者提供免费治疗,只需要花一些钱在治疗前做检测,检测费用是800元。但这个男人还是想逃避。

雪明担心,若不治疗,他的健康状况会越来越糟糕,如果性生活不采取措施,还可能感染他的性伴侣,雪明只好打电话这样劝他:“你每年过年回去都要‘交差’吧,以前都不戴套,今年如果回去戴套了,老婆会不会觉得奇怪?如果你现在去治疗了,距离过年还有5个月,到时候病毒检测不出被抑制了,就算不戴套,也不会感染她。”这名感染者最后听了劝,开始治疗、取药。

现在,越来越多人开始了解U=U。“很多感染者可以放下包袱,减少自责情绪,在未来的交往中可以更加自信。”最近,几个之前曾来门诊咨询的感染者兴奋地给雪明发来消息。他们在服药3个月后复诊检查中发现,病毒载量已经检测不到。

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由于U=U的证实和推广,联合国艾滋病规划署(UNAIDS)执行主任西迪贝曾乐观地表示,“国际社会如果能继续加大投入,进一步扩大抗逆转录病毒治疗范围,提高治疗质量,到2030年之前,即便艾滋病疫苗还未问世,艾滋病也将不再会对公众健康构成威胁。”

中国报告现存感染者数量首破百万

在普通公众的模糊印象中,HIV/AIDS似乎还是一种“绝症”,但实际上,在发现即治疗、治疗即预防的理念下,HIV感染者的实际生活图景已是另一番样貌。

中国实际上已经实施“治疗即预防”策略。

2016年6月,原国家卫生计生委发布《关于调整艾滋病免费抗病毒治疗标准的通知》,建议对有治疗意愿的所有艾滋病病毒感染者、患者均实施抗病毒治疗。 

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也就是说,对所有HIV感染者和艾滋病患者均建议实施抗病毒治疗,即不再考虑CD4+T淋巴细胞计数水平,只要发现感染就可以开始治疗,也称“发现即治疗”。 

国家卫生健康委最新透露的数据显示,截至今年10月底,我国报告的现存艾滋病感染者104.5万例。中国报告现存的感染者数量首次突破了一百万。 

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“现存感染者数量增加”并不意味着我国艾滋病疫情明显上升。现存人数增加的原因主要有两个:一是每年一定数量的新发感染,二是由于抗病毒治疗覆盖面的扩大和治疗质量的提升,病死率下降,以前的感染者生存时间延长,现存人数增加。

由于抗病毒治疗取得不断成效,同时新发感染尚不能完全预防,“估计每年HIV感染者现存人数会有一定数量的净增,未来几年现存感染者人数继续增加是不可避免的。”中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心专家吕繁和陈方方在一篇署名文章中称。

同时,现存感染者人数的增加意味着抗病毒治疗、随访管理、行为干预以降低传播风险等等这些工作量会增加,防治艾滋病的需求会越来越大。

对疾控工作者来说,这相当于,在艾滋病防治任务中,传染源管理的分量加大,需要创新策略,做到进一步早发现、提高抗病毒治疗的覆盖面和效果,加强HIV/AIDS行为干预以减少二代传播。

在雪明看来,推广U=U的意义还在于推动政府改变决策——投入更多的资源去支持感染者接受更好的治疗,通过治疗感染者减少社会总体的感染。 

雪明在社群中观察到,一些感染者私自停药,原因是药物的不良反应。他认为,如果政府能看到“治疗即预防”的价值,就会支持更多HIV抗感染药物纳入医保,鼓励医疗机构做更多感染者随访,帮助感染者应对药物不良反应,从而让更多人真正达到U=U。

中国推广U=U有何困难?

中国的防艾和疾控部门对于U=U的态度是什么呢?

中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心主任韩孟杰2018年曾在国家卫健委发布会上回应记者称,U=U相关研究结果提示国内的艾滋病防控,要进一步扩大HIV检测,促进主动检测,只有早检测才能早发现,早发现才能早治疗,经过治疗才能把病毒控制在比较低的水平,达到检测不出的水平之后,就能降低传染几率。 

“这个信息非常重要”,中国疾控中心流行病学首席专家吴尊友2018年也在同一场合回应说,对于HIV感染者而言,过去背负了很大的负担。他们往往将自己视为艾滋病流行的贡献者,但是如果感染者主动检测,积极治疗,治疗达到效果,他就不具有传染性,也就不再是传染源了。“从这个角度讲,感染者反而成为了控制艾滋病流行的贡献者。”吴尊友说。

不过,韩孟杰也强调,使用安全套仍然是最重要的预防手段之一。

可见,中国的防艾专家并不排斥U=U的科学结论。在临床指南中,甚至参考了U=U。在《中国艾滋病诊疗指南(2018版)》中明确提到,“在男阳女阴家庭选择捐赠精子人工授精可以完全避免HIV传播的风险。如果不接受捐赠精子,也可以在男方进行抗反转录病毒治疗达到持续病毒抑制后,可考虑在排卵期进行自然受孕。这种情况下夫妻间传染的概率极低。”

不过,与国外相比,中国官方与疾控机构在推广U=U上显得更为谨慎和犹豫。中国CDC的一个主要担心是,大力推广U=U可能会降低安全套的使用率。 

9月,中国疾控艾防中心发布文章《吃药也不能忽视戴套》,文章称,“U=U”虽然经证实显著降低了艾滋病经性传播的风险,但并不是无保护性行为的“保证书”。

艾防中心在文章中解释,性传播HIV的风险与生殖器中的HIV RNA水平密切相关国外的一些研究发现,约15%的男性患者在接受抗逆转录病毒疗法(ART)6个月后,虽然血液中的HIV已经降低到检测不到的水平,但其精液中仍可检测到HIV。

根据艾防中心介绍,鲜有研究报道接受ART的中国HIV男性感染者精液中HIV的含量。佑安医院在2016年发表的文章中报告了16例男性患者在接受ART6个月后,血浆中均检测不到HIV RNA的情况下,其中15例患者精浆中均仍可检测到 HIV RNA,这一比例远高于国外的报道。而在佑安医院的另一项研究中发现,19名中国男性患者在接受ART6个月后,虽然血液中已经检测不到HIV RNA,但精液中HIV RNA和HIV DNA数量仍然很高。

此外,据文章介绍,一项正在开展的研究项目的阶段性结果表明,服用抗病毒治疗药物1个月即可显著降低HIV感染者血液和精液中HIV-RNA病毒载量,血液中病载水平下降明显。抗病毒治疗在血液和精液中的治疗成功率均达到了70%以上,但有13.9%(19/137)的患者在血浆中的病载水平已<400copies/ml,但精液中病载水平仍≧400copies/ml,“不能完全排除性传播风险”,艾防中心表示。

事实上,社区组织在宣传U=U时,也会注意强调安全套的意义。作为HIV感染者社区组织工作者,雪明也会在推广U=U的同时告知感染者,戴安全套仍然有必要,因为服用抗病毒药物发生无保护性行为不能阻止另外一些性传播疾病的感染,比如尖锐湿疣。

此外,在中国推广U=U还面临另外一些软硬件的障碍。

要真正达到U=U,一个感染者要满足至少5个条件:1、HIV感染者正在接受有效的抗病毒治疗;2、HIV感染者具有良好的服药依从性;3、HIV感染者体内测不到HIV病毒载量,并且持续稳定长达6个月以上测不到HIV病毒载量;4、“不具有传染力”仅限于经性行为方式;5、每年至少2次病毒载量动态监测。

据了解,我国目前大部分地区疾控部门采取的是一年免费测定一次患者血浆病毒载量。也就是说,如果感染者不自费检测,一年中血液病载的动态变化不能及时掌握,因此,“在不能确定近期病毒载量水平的状况下,不建议发生无保护性行为”,前述文章称。

一名HIV感染者还反映,在许多中小城市HIV病毒载量的检测能力跟不上要求,有不少需要将样本送到大城市检测,延迟几个月才能告诉感染者病载检测结果。

要真正在国内推广普及U=U,必然少不了国内医疗系统和疾控系统支持,特别是直接面对患者的医护工作者。

孔令坤援引一项研究称,有38.1%的艾滋病感染者表示,在领取HIV确证结果时,没有得到充分咨询与讲解。“地方上的门诊人力不够,技术能力不足。”

一项国际研究显示,如果HIV感染者被医疗工作者告知U=U,那么感染者的治疗依从性、治疗满意度和报告的病毒抑制率要更高。

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有意思的是,国内感染者治疗依从性较差也是中国疾控部门强调安全套防控价值的一个原因。

“达到不可检测的病载水平依赖于良好的服药依从性,我国艾滋病患者/感染者抗病毒治疗依从性在不同地区的调查结果差距较大,并且尚未完全达到国际上提倡的95%的水平。还是有病人没有按照医嘱服药,中途停药,甚至未用药。”前述艾防中心文章认为,“依从性不好的服药患者不能轻易抛弃安全套的束缚”。 

Ref:

原文《南方都市报》https://m.mp.oeeee.com/a/BAAFRD000020201203386604.html

国家卫生计生委2016年《关于调整艾滋病免费抗病毒治疗标准的通知》

《柳叶刀》2019《PARTNER 2 STUDY 结题报告》

《中国艾滋病诊疗指南(2018版)》

中国疾控艾防中心2019《吃药也不能忽视戴套》


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