关于多伟托（DTG/3TC，多替拉韦＋拉米夫定），它目前是全球主流的单片二联简化抗病毒方案。医生和患者经常会遇到一个非常现实的疑问：
过去曾经查出拉米夫定耐药突变 M184V/I，现在病毒载量已经长期压到检测不到，能不能换成多伟托？方案里面依旧含有已经耐药的拉米夫定，会不会造成病毒反弹、治疗失败？
不少基层医生出于稳妥，面对有 M184V/I 耐药史的患者，一般不敢轻易换成这款二联简化方案。近些年多项国际临床试验，给我们带来了新证据。
我国拉米夫定耐药的情况？
拉米夫定在 1995 年 11 月获得美国 FDA 批准用于 HIV 治疗，是全球应用最广泛的核苷类抗 HIV 药物。在国内，得益于免费抗病毒治疗政策，几乎所有 HIV 感染者的治疗中都使用过拉米夫定。
而 M184V/I，就是拉米夫定耐药最标志性的突变。一旦出现这个突变，病毒会对拉米夫定产生高度耐药，单靠拉米夫定几乎无法抑制病毒复制。
由于拉米夫定在我国免费方案中大规模长期使用，在有过抗病毒治疗失败的经治人群中 3TC 中高水平耐药现象较为普遍；同时也存在一小部分初治感染者，直接携带 M184V/I 的传播耐药毒株。关于耐药突变的具体情况，可以进一步了解本站文章《耐药突变总检出率 32.59%，HIV 毒株各不相同》。
M184V/I 突变，不全是”坏突变”
很多人只知道 M184V/I 会让拉米夫定失效，但很少留意它的另一面生物学特点：
- M184V/I 出现之后，病毒本身复制能力会下降；
- 该突变可以增加病毒对部分其他核苷类药物的敏感性；
- 体外研究提示，M184V/I 还能够一定程度拮抗多替拉韦（DTG）耐药突变的产生。
关键点： M184V/I 让拉米夫定单药失效，但不等于搭配高耐药屏障的 DTG 之后，整套方案必然失效。
这里要区分两种完全不一样的临床场景：
✅ 场景一： 病毒载量已经长期检测不到，仅前病毒 DNA 存档存在 M184V/I 耐药突变（耐药病毒藏在细胞库里，外周血已经测不到复制病毒）
❌ 场景二： 病毒学已经失败，外周血病毒载量阳性，同时检出 M184V/I，绝对不能直接使用多伟托。
多项临床试验：耐药史也能安全换用多伟托
1、TANGO 研究
TANGO 研究数据显示，部分受试者基线前病毒 DNA 检出 M184V/I 存档突变，在病毒已经抑制的前提下切换 DTG＋3TC，48 周全部受试者依旧维持病毒载量＜50 拷贝/mL，病毒控制稳定。
2、意大利 ARCA 回顾队列
这项真实世界队列对比了有无 M184V/I 突变人群，使用含 3TC 双药维持方案的长期结局。3 年随访数据：M184V 阳性组无病毒学失败比例 87.8%，阴性组 91.9%，两组统计学没有明显差异。提示存在既往 M184V/I、病毒已经抑制稳定的患者，使用 3TC 为基础的双药维持，整体疗效没有显著下降。
3、西班牙 ARTPRO 试验
共 41 名病毒抑制稳定受试者切换 DTG＋3TC，其中 21 人有明确拉米夫定耐药史。96 周随访结果：没有发生病毒学失败事件；有耐药史组病毒抑制率 85.7%，无耐药史组 95%。证实有既往拉米夫定耐药史、病毒长期抑制状态下换用 DTG＋3TC，可以维持病毒学控制。
4、VOLVER Ⅱ 期临床试验
这项专门针对前病毒 DNA 检出存档 M184V/I 人群的 96 周研究进一步补充证据：已经实现病毒学抑制的感染者，即便细胞储存库里面留有 M184V/I 耐药印记，切换 DTG/3TC 维持治疗，并未出现明显的病毒反弹。研究发表于 Clinical Infectious Diseases。
综合以上研究可以看到：存在既往 3TC 耐药史，当病毒已经被长期压制时，搭配高耐药屏障的 DTG，DTG＋3TC 双药仍可实现良好病毒学控制。注意，上述证据均针对病毒已经持续抑制的维持切换场景；若病毒载量阳性、正在发生病毒学失败，不可以直接选用 DTG＋3TC。关于耐药患者换用新型抗病毒药物的更多内容，可参考本站文章《耐药也能有救：一种全新机制的 HIV 药》。
重要提醒： 科普不替代临床诊疗，换药的问题必须和主治医生沟通，由你的主治医生综合评估制定治疗方案。
给未感染 HIV 朋友的温馨提示
- 如果发生可能感染 HIV 的高风险行为，请在 72 小时内采取紧急阻断（PEP）措施，越快越好。
- 发生性行为前即使检测阴性，也万不可不做保护措施；可以结合暴露前预防（PrEP）措施来进一步降低感染 HIV 的风险，预防有效性可以达到 99%。
参考资料
- 中国性病艾滋病防治协会。人类免疫缺陷病毒（HIV）抗病毒治疗二联简化疗法专家共识（2023 修订版）
- 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第 4 版）[M]. 北京：人民卫生出版社
- Cahn P, et al. TANGO: switching to dolutegravir/lamivudine versus continuing tenofovir‑alafenamide‑based three‑drug regimens [J]. N Engl J Med, 2020
- ARCA Collaborative Group. Effect of historical M184V/I mutation on virological outcomes of lamivudine‑containing two‑drug maintenance regimens [J]. HIV Medicine
- Pérez‑Valero I, et al. ART‑PRO study: 96‑week outcomes after switch to dolutegravir+lamivudine in virologically‑suppressed people with or without past lamivudine resistance [C]. CROI 2020, Abstract 495
- Collazos J, et al. Impact of Proviral‑DNA M184V/I on 96‑Week Outcomes of DTG/3TC Maintenance Therapy: Results From the VOLVER Clinical Trial [J]. Clinical Infectious Diseases, 2026. https://doi.org/10.1093/cid/ciag060
- 国内 HIV‑1 耐药荟萃分析：2001‑2017 全国耐药监测汇总数据