多替拉韦/DTG 在长期抗病毒治疗失败后出现耐药
马拉维和南非的科学家在《传染病开放论坛》杂志上报告说，在马拉维的艾滋病毒感染者身上发现了多替拉韦耐药性，这些人长期治疗失败，迫切需要提高在撒哈拉以南非洲开展耐药性检测的能力。
撒哈拉以南非洲的许多国家已经实施了基于多替拉韦的抗逆转录病毒治疗，作为成人开始治疗的首选一线治疗方案，并且已经将其他方案转为使用多替拉韦的过渡人群。
首选多替拉韦的主要原因之一是，由于其效力，很少产生耐药性。
在撒哈拉以南非洲的两项以多替拉韦为基础的一线治疗的主要研究(ADVANCE和NAMSAL)中，参与者没有出现多替拉韦耐药性。有限的证据表明，在非B型艾滋病毒亚型或病毒载量高或CD4计数低的患者治疗失败后更有可能出现多替拉韦耐药性，其中每一种都可能在撒哈拉以南非洲的艾滋病毒感染者中更常见。
如果一个人对核苷骨架中使用的药物有耐药性，通常是替诺福韦和拉米夫定或恩曲他滨，也可能出现多替拉韦耐药。
这种风险与那些人们从非核苷逆转录酶抑制剂为主的治疗转向多替拉韦，但保留替诺福韦/拉米夫定骨干，而不进行病毒载量测试的国家尤其相关，如马拉维。这就带来了风险，即人们正在从失败的方案过渡到多替拉韦单药治疗，增加治疗失败的可能性。
然而，在撒哈拉以南非洲地区，病毒学反弹后的系统耐药性检测很少见。在马拉维等国经历治疗失败的人群中，缺乏关于多替拉韦耐药流行情况的证据。如果不存在耐药性，一线治疗失败后的耐药性检测可使多替拉韦用于二线治疗。另外，如果检测到多替拉韦耐药，耐药试验可以确定哪些核苷逆转录酶抑制剂进行增强蛋白酶抑制剂的二线治疗。
在马拉维，在接受基于多替拉韦的一线治疗的患者经历病毒反弹超过1000拷贝，并且在3个月的强化依从性支持后病毒载量没有再抑制后，可能会进行耐药性测试。
然而，将样本转介给南非国家卫生实验室服务处进行耐药性检测的决定必须由国家耐药委员会做出。在2020年11月至2021年8月期间，6462名病毒学失败的患者可能进行了耐药检测，但只有87名患者被提交给了国家耐药委员会。这项研究的研究者说，缺乏资金和对耐药性检测转诊方案的认识有限是转诊率低的原因。
由于依从性欠佳，34个样本被拒绝，20个样本因COVID-19导致航空旅行暂停后无法送往南非。33个样本被送去检测，其中27例病例测序成功。
34份样本因粘附不佳而被拒绝，20份样本在因COVID-19暂停航空旅行后无法送往南非。
耐药试验发现8例患者存在多替拉韦耐药。根据药片数量测量，5人的依从性不佳，大多数人在转诊进行耐药性测试之前经历了长时间的病毒血症，从3个月到28个月不等(中位数12.5个月)。转诊时的病毒载量从29,990拷贝/毫升到超过420万拷贝/毫升。
大多数患者对多替拉韦中度耐药，拉米夫定高水平耐药。3例对替诺福韦中度耐药，4例对阿巴卡韦和齐多夫定中度或高水平耐药。这些耐药模式表明，8人中有3人没有足够的NRTI可用来组装二线治疗的NRTI主干，即使他们在拉米夫定耐药的情况下继续使用该药物。
所有人都对增强蛋白酶抑制剂敏感。
根据耐药试验结果，建议二线治疗为双剂量多替拉韦或增加剂量达鲁那韦，联合替诺福韦和拉米夫定。这项研究的研究者说，他们的结果可能过度反映了在马拉维，以多替拉韦为基础的治疗方案失败的人群中，多替拉韦的耐药程度。然而，他们说，还需要更多关于多替拉韦耐药性及其临床管理的信息。他们希望看到在马拉维和其他撒哈拉以南非洲国家如何使用耐药检测的研究，这些国家目前缺乏开展耐药检测的基础设施，他们还希望看到在缺乏耐药检测结果的情况下，对治疗转换结果的进一步研究。
References
Van Oosterhout JJ et al. Dolutegravir resistance in Malawi’s national HIV treatment program. Open Forum Infectious Diseases, published online 5 April 2022.
Cr：优艾课堂